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T兄,

上次来信问起,为什么川普上台后对奥巴马医保穷追猛打。川普和奥巴马医保的故事,说起来真是一波三折,公私因素都有。论私,川普对奥巴马一家看不起他心中衔恨,所以凡是奥巴马支持的东西,他都想废掉,起码要搞一搞,医保和气候变化是奥巴马最大的两个政治遗产,不动手是不可能的。论公,一是川普对奥巴马的自由左翼意识形态不感冒,二是美国医疗支出规模太畸形吓人,而且效果奇差。

美国现在每年的医疗支出占GDP的比重高达18%,超过3万亿美元,而且还在快速增加。3万亿美元是什么概念呢,如果医疗部门算一个经济体,规模在全球排第五,差不多是英国、印度、法国这三国GDP120%,这就是说,英国这些国家每年的全部经济产出还不够买美国的医疗服务。

但从医疗开支的效果看,美国的人均寿命又几乎是所有发达国家中最低的。大约78.7岁,比英国少2.3岁,比加拿大少3.6岁,实际上过去几年美国的人均预期寿命指标还在下降。更戳心的是,英国和加拿大人均的医疗支出只有美国的一半。中国的医疗卫生体系虽然备受诟病,不过如果从投入成效比看,已经比美国不知道好哪儿去了。中国的人均预期寿命大概是76.3,比美国少2.4岁,不过中国的人均医疗支出只有二十分之一。

想一想吧,如果一个人赚100块钱20块要用在花钱看病上,而且健康水平比花钱少的更糟糕,如果不是天生病秧子,一定是什么地方出了问题。问题出在哪里呢?肯定不是先天基因问题,都是盎格鲁-撒克逊为主体的民族。所以,要么是人后天病得多,或者花了冤枉钱。

要说美国人爱生病,似乎和日常的观察又不符。要说环境差吧,美国的高污染产业都搬到发展中国家了,现在到处是碧水蓝天,pm2.5通常都在5以下。要说生活习惯差吧,从来每见过哪个国家比美国人还爱锻炼身体,爱吃水果,爱健身和吃各种维生素。至少在剑桥,街上到处能看到六七十岁的老人大冷天穿短袖短裤跑步的,80来岁的老爷子自己开车是平常事,我们熟悉的教授中就好几位。所以,可能的原因在于,有一群我们接触不着看不到的人容易病。从各种资料看,都是些什么人呢,白人中下阶层过去20年人均寿命是在下降的,另外就是高热高糖高脂摄入的群体,主要是非洲裔和拉美裔。我记得以前有个公益项目,就是教黑人家庭怎么自己做健康餐食的。另外一部分是各种非正常死亡,容易显著拉低平均寿命,有几个大数,因毒品死亡的大概50万,犯罪谋杀40来万,抽烟40万,医疗事故和药品不良反应30多万,酗酒8万,交通事务和枪击案从规模上看还算好。最意外的是,据说女性因为减肥过度节食每年死亡100万,看来减肥有风险,该吃还得吃。

关键的原因,大概是医疗体系实在太贵,形成了医院、药企、保险机构三方连结的食利者联盟。知道访问学者的保险覆盖有限,4个半月的保险费总共才交了300多美元,连疫苗都覆盖不了,自己就特别小心,也是托老天的福,到这边我和孩子健康都还良好,感冒各一次,挺挺都过了,药都没吃。别的事情需要体验,去医院还是能免则免。我自己最严重的一次,是带孩子去昆西湾,他很有兴致的扔石头,结果一块石头正正甩到我额头上。伤口小但是深,我本来是易凝血的体质,那天楞是按了半小时后才止了血,凭着有限一点知识处理了伤口。小家伙吓坏了,平常我严厉,那天倒没有责备他,后来好几次他看到我的伤疤还惴惴的道歉。

不过完全不和医疗打交道是不可能的。大树到这边要上学,国内的百白破第一针是1周岁前打的,按美国的疫苗规定属于无效,于是补打一针,花了105美元。后来学校护士又说,需要打个别的什么疫苗,还有流感疫苗,加起来差不多140美元。后来学校又要检测血铅,在西剑桥儿童医院登记注册了,作了检查,是55美元。一旦在医院作了登记,会指定一位医生作为孩子的专属医生,听起来和前阵子国内被笑骂的家庭医生差不多。医生倒是和蔼热情,取了一位美籍华人,每次见面聊得都很开心。他说这里规定孩子每四个月还是三个月需要作常规检查,以为跟国内社区医院一样,这种例行检查都是免费的,结果证明我还是太天真。前两天邮箱里收到一个账单,就是问了小孩每天吃住睡拉,量了身高体重,收了我390美元。在制定专属医生的时候,他就和我说,作为专属医生,一周七天,每天24小时,有问题都可以找他咨询,就是千万别找急诊。知道美国急诊医疗费用之恐怖,自己从未敢体验,不过我的同事倒是不幸有经验了。在外地旅行的时候孩子感冒发高烧,无可奈何去了急诊,收到的账单接近1500美元我的天。

前阵子,单位同事来哈佛研讨,哈佛公共卫生学院的教授开宗明义就说,“世界上没有免费医疗”,这是确实的。各个国家的医疗体系的差别,在本质上是这个钱由个人缴税通过政府支出,还是由老百姓口袋里直接支出的比例的差别。但是中国社会公众爱听“免费医疗”的神话。最离谱的神话还不是英国、加拿大和美国,而是印度。我曾经有幸到印度考察了农村的“免费医疗”,只有一张病床和简单的针具器械,还有紫药水,连消炎药止痛药都不足,就是断腿断胳膊,能提供的也只有紫药水,这样的医疗当然可以免费。此处且按下不表。

回到美国,这么一盘算,就发现川普政府最关切的问题,都和医疗问题直接相关。一是政府的财政赤字问题,公共医疗支出是政府赤字的重要来源,川普一减税,如果企业经营活跃不足以抵消减税的税收损失,那么财政赤字的压力更大了,政府赤字与GDP之比突破100%不可避免。二是WASP(白人盎格鲁-撒克逊新教徒)的问题,这些是川普的基本盘,很多是中产阶层的中等偏下,也是川普最关切的人群,如果美国的收入格局得不到根本的改变,这些人能交的保费和他们能享受的医疗服务成正比,除非政府有大规模的转移支付(在赤字窗框下不可能做到),《乡下人的哀歌》不可能改调。三是移民问题,事实上不止是非法移民,还包括合法的非洲裔和其他少数族裔。原来一人移民全家受益,对本来就急剧攀升的公共支出来说,就起到骆驼背上稻草的作用了。

但是川普急归急,要彻底废掉奥巴马医保又不那么容易。一是制度上牵制。马上民主党接手众议院,民主党内对保法案还是有较强的共识,中期选举的时候我观察两院头面人物的推特,民主党内唯一拿得出手的像样的话题就是公平医保,民主党在中期选举也算有所翻盘,所以要废掉很难的。除了国会,还有最高大法院,共和党早就发起过违宪审查的动议,当时支持法案的人现在基本都还在。二是现实上的掣肘。奥巴马医保虽然激进,可操作性也差,但也不是完全没有民意基础,确实很多低收入人群从中受益,包括川普的民意基本盘。

即便废了这个法案,用什么替代呢?在医疗领域,医院-保险公司-医药公司形成的闭环联盟太牢固了,在国会的游说力量无比强大。纵然是川普这样孙猴子的性格,还有石头缝里蹦出来的背景,除了选票和人气,他在政治上缺乏真正巩固的同盟,各派都会利用他来冲冲自己的政治议程,但也很难完全听他调度。从医疗支出与经济总量的占比看,从公共医疗支出占联邦预算的比例看,医疗费用居高不下绝对是一个严重社会负外部性问题,解决之道智能靠非商品化,但是美国的医疗又是发达国家中最商品化的,这就构成了巨大的矛盾。出路其实是明显的,奥巴马的方向对,但是这个医保制度在实践上变成了概念和法律的迷宫,乎没有。但是川普在共和党里,加强医疗卫生服务的公共性,又是根本上有违党内的保守意识形态。所以这个问题在美国是无解了,我们大概率可以看到,再过两年,美国医疗支出与GDP的比要超过20%

中国的医疗卫生体制有太多东西要改,能学习的对象太多,但美国绝对不能是学习榜样。前面有几年,医疗费用的增长几乎有点美国化了,每年百分之10几的增长率,看着很吓人。医疗费用占经济的比重,低了不行,投入不足就保障不了服务数量和质量;太高了也不行,变成了行业吸整个经济社会的血。这两年有点扭转过来了,强调公共性和公益性,但是制度改革东一搭西一搭,摩擦太多,运行不畅。新中国从成立的时候开始,在经济条件十分不足的情况下,靠低成本和创新的方法改善国民健康,是有成功经验的,今天还可以有借鉴的地方。提大健康,强调预防为主,强调均等化和权利化,是正确的一步。最怕什么呢,没富先霍霍,积重难返尾大不掉,改起来就难了。

祝安!

 

俞建拖

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俞建拖

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中国发展研究基金会副秘书长。2009年加入中国发展研究基金会。曾先后担任约翰·霍普金斯南京中心项目研究员(2001-2005)、南京大学长江三角洲经济与社会发展研究中心项目研究员(2004-2005),北京大学经济与人类发展研究中心研究员、主任助理(2005-2007),以及联合国开发计划署驻华代表处项目顾问(2007-2008),并于2008年受邀为牛津大学贫困与人类发展研究中心访问学者。主要的研究领域包括农村金融市场、人类发展的理论与实践、贫困与不平等、公共财政政策。财新网“改革散论”专栏作家。

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