汹汹其来的新冠病毒疫情，充分暴露出我国的公共卫生体系、应急管理体系以及国家治理体系和能力存在的诸多突出短板。通过举国上下强力动员，疫情急速扩散的苗头得到一定的遏制，但战疫的任务仍然极其艰巨。及时总结疫情防控中暴露出的短板和不足，不仅是长远构建透明高效负责的公共卫生体系之所需，对于当前完善疫情防控策略和手段也极其必要。

对本次疫情应对中的信息不透明和失真、决策犹疑迟缓、地区和部门协调、地方治理能力等问题，已经有很多讨论，但是确诊标准这一看似技术细节的问题，没有引起高度重视。然是实际上，确诊标准在整个疫情应对过程中，特别是早期阶段，是一个极具关键性、基础性和全局性的问题。

一、确诊标准制定失当及其后果

从有关媒体披露的一线医生访谈看，疫情早期卫健部门专家制定了包含三个条件的标准：要有华南海鲜市场的接触史、要有发烧症状、全基因组测序，这三个条件都符合才能确诊。一线医生反馈认为这一确诊标准太苛刻，会排除大量实际感染病例，但实际上这个问题直到1月18日第二批专家组到达后才得到纠正。

在技术层面，最核心和具有决定性的条件是全基因组测序，但对这一方法的可行性和可靠性没有充分考虑。前期病毒识别研究已经确认罪魁祸首是一种新型冠状病毒，因此将全基因组测序纳入确诊条件是必要的。但是，全基因组测序技术条件要求高、周期长，而且现有的试剂测试手段本身也不尽完善，有关专家披露试剂核的敏感性只有30-50%。

重大公共卫生危机应对和常规的实验室研究截然不同。前者必须考虑现实的资源约束条件，包括时间、专业人员、可获得试剂数量、检测方法可靠性、实验条件、还有现实的经济社会政治后果，而常规实验室研究在这些方面几乎没有硬约束。在面临前述种种现实约束的情况下，坚持用理想化的常规实验研究的技术标准，看似严密周全，实际上因为缺乏可操作性反而造成疫情防控的管涌。

将华南海鲜市场接触史作为初始的确诊标准也具有严重风险。从媒体报道看，2019年12月份出现的病例中，有相当比例并无华南海鲜市场接触史。采用此条标准，意味着人为排除了其他疫源的可能性。此外，即使华南海鲜市场是最初疫源地，专家组在不能判定病毒传染的烈性也不能排除人传人可能性的情况下，出于审慎原则，也要充分考虑受感染人群成为新疫源的可能性，不能将华南海鲜市场接触史作为一条排他性的确诊标准。

鉴于初期接诊的患者高达98%以上都有发热症状，将发热作为确诊基本标准之一是可行和必要的。病毒的传播和变异是动态的过程，专家组无法一开始就预见和注意到无症状病例，这是情有可原的。此外，受感染的病患一般也是在有明显症状后才会选择医院就诊，这会导致专家组的观察样本偏差，这是初期制定确诊方案所无法克服的。

在初期制定的三条确诊标准中，有两条存在重大隐患，会导致一系列严重后果。首先，确诊人数严重偏低，这会进一步导致政府和社会公众低估疫情的严峻程度，疫情信息失真，导致决策和响应的迟缓，贻误战机。其次，大量病例不能确诊，无法被医院收治，也不能进行针对性的有效的隔离，受感染的病患成为新的次生疫源，致使形成疫情的管涌。第三，影响了对新冠病毒传染烈性的判断。病毒传染烈性无法在实验室中获得。因为大量的受感染人群不能被确诊，而且很多人因为无华南海鲜市场接触史预先被排除，就不能建立起对病毒传播路径、范围的全面认识，从而得出“不排除有限人传人”、“持续人传人风险低”的错误结论。这也会导致决策上的误判以及社会在应对疫情上的轻视，导致公众不能即使进入主动防御状态。

等到国家卫健委第二批专家组到武汉考察之后，形势已经十分严峻。专家组根据新的疫情调整了确诊标准，做出新冠病毒会“人传人”结论，确诊人数和疑似人数得以大幅度上升，全国才进入举国动员抗疫状态。

随着疫情的发展，有关方面已经不断对诊疗方案进行更新，到目前为止已经发布了第五版新冠病毒感染疾病的诊疗方案。新的方案对冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗等内容做了补充更新。特别是将呼吸道症状和胸部影像等信息纳入诊断标准，这些举措有助于进一步扩大医院收诊和隔离观察的范围，有助于遏制疫情的进一步扩散和恶化。

二、需要吸取的教训和建议

新冠病毒疫情仍在肆虐，未来类似的公共卫生危机仍有可能再现，考虑到确诊标准问题在急性传染性疾病疫情防控中的重要性，在当前和未来迫切需要从以下方面作出改进：

第一，思想上要充分重视初始确诊标准的制定。疫情初发时，受感染人数少，范围相对明确，全面排查和建立隔离措施的成本小且可控。这时候多投入力量，最容易见到成效，经济、社会和政治代价低，成本收益比最高。没有科学合理的初始确诊标准，“早发现,早报告,早隔离,早诊断,早治疗”就无从谈起。

第二，确诊标准的制定要把握好几个原则。公共卫生工作的精髓就是审慎，具体到确诊标准来说有以下几条原则：一是宜低不宜高。特别要慎用排除性的条件。当存在多个关键筛查条件时，要取并集而不是取交集。也就是说，符合其中关键一条的都要作为高度疑似或确诊对待，而不是全部条件满足才能确诊。二是筛查条件宜多不宜少。譬如，在更新的新冠病毒感染疾病的诊疗版本中，将胸部影像和呼吸道感染作为重要确诊依据，就可以大大增加确诊的人员数量和范围，从而更好锁定疫情防控的对象，减少疫情扩散风险。三是兼顾科学性和可行性。理论上，全基因测序具有一锤定音的效果，最精确和科学。但是现实中很多医疗机构没有充足的试剂、现有试剂可靠性不一，而且病人从感染到试剂检测呈阳性需要一段时间，受感染者临床症候表现不一，这些都决定了单靠全基因测序的方法不可行，必须要其他手段辅助补充。要避免用理想化但缺乏可行性和可靠性的科学标准和诊断方法主导确诊标准。四是兼顾医学和其他学科专业判断。以为传染性疾病问题只和医学专业人员有关，是一个巨大的误解。传染性疾病的传播模式一方面和病菌病毒的性状有关，另一方面和人群的活动模式密切相关。医学判断需要与经济学、社会学、信息技术等其他学科的专业判断相结合，才能给出有效合理的确诊标准。以上概括起来，就是“两宜两兼顾”。

第三，要改革国家权威专家组的构成结构。国家卫健部门派出的高级别专家组在制定确诊标准和流程上有很大的权威性。考虑到病毒本身也在演变，要充分重视和吸收一线实战的发现和经验。专家组的构成中，要更多吸收一线医生参与，在标准制定中给予一线医生更多的话语权。基于上述“两宜两兼顾”的原则，需要改革专家组的构成方式，除了医学界的权威专家外，还应适当吸收经济学、社会学、统计和大数据分析方面的专家进入专家组。卫健部门在平时要建立常态化的专家库，加强跨学科的交流和协作，以备不时之需。

第四，要有及时、灵活和可靠的标准调整机制。即使水平再高的专家团队，也不能排除因为初时情况不明作出错误判断的可能。必须建立一种快速反应的纠错机制，根据疫情变化的情况对初始标准进行调整，调整的时间间隔越短越好。这样一种调整机制要发挥作用，关键要保证疫情变化信息获取的及时、透明、充分、准确。这里有两个环节十分关键：一是疫情信息向中央的直报体系，确保不受到地方和部门层面的其他因素干扰；二是充分尊重和发挥医院和一线医生的主体性和主动性。

第五，要深刻分析诊断标准制定失当的成因并予以纠正。诊断标准制定的失当，问题可能出在几个方面：一是专家组收到的病例信息不充分、不准确，原因可能是瞒报，也可能是信息收集系统的不完备；二是专家组在调查方法、专业判断能力和认识上存在不足；三是专家组的意见受到了其他因素的干扰；四是专家组这一工作模式和机制本身有待完善。对这些可能的问题要查清问实，才有可能形成针对性的防范机制。